RTA Boezemfibrilleren (=atriumfibrilleren / boezemflutter)

Status RTA

Versie 1.0 | juni 2022 | definitief

Brondocumenten

1. Atrial Fibrillation (management of) guidelines, European Society of Cardiology (ESC) (2016)
2. Toolkit/zorgmodel Atrium Fibrilleren NVVC Connect  (2017)
3. NHG standaard atriumfibrilleren (2017)

Werkgroep

Naam	Functie
DJ van Doorn	Cardioloog, Spaarne Gasthuis
MCEJ Bakker	Huisarts, HCZK
M Monquil	Huisarts, HCZK
EF Wallaart	Huisarts, HcH

---

Aanleiding RTA

Het is van belang dat de patiënt de juiste zorg op de juiste plek krijgt. De eerste en tweede lijn hebben de gezamenlijke verantwoordelijkheid substitutie in de zorg mogelijk te maken.

Doel RTA

De RTA boezemfibrilleren benoemt de raakvlakken tussen de eerste en tweedelijnszorg en bevordert dat huisarts geneeskundige of specialistische zorg op het juiste tijdstip wordt geboden terwijl de continuïteit in het beleid herkenbaar blijft voor de patiënt. Het doel van de RTA is het uniformeren van afspraken tussen de eerste en tweede lijn met betrekking tot de diagnostiek, behandeling, consultatie, (terug)verwijzing en informatieoverdracht.
 

-

• Huisarts start alvast met antistolling en een betablokker, eventueel in overleg met cardioloog. Antistolling o.b.v. de CHA2DS2-VASc-score: niet bij een zeer lage score en/of een hoog bloedingsrisico. Betablokker indien ventrikelfrequentie >80/min.
• In principe altijd een DOAC (Zie leidraad DOAC, NVPC), tenzij gecontra-indiceerd of reeds adequaat ingesteld op een vitamine K antagonist.
  • Bij persisterend BF en beoogd ritmecontrole: altijd
  • Bij overige situaties (incl paroxysmaal boezemfibrilleren): op geleide van de CHA2DS2-VASc-score

NB voor het starten van een DOAC dient de nierfunctie bepaald te worden. Bij een eGFR <50 dient de dosering aangepast te worden.

• Starten frequentiecontrole:
  • Controle binnen een week (in wachttijd 1e consult cardioloog)
  • Indien frequentiecontrole effectief zonder tekenen van hemodynamische verslechtering dan datum 1e consult cardioloog afwachten, anders overleg cardioloog

Indien mogelijk vindt voor verwijzing labonderzoek plaats t.a.v. nierfunctie en schildklierfunctie (Hb, kreatinine met eGFR, kalium, TSH (FT4), glucose).

In principe is de verwijzing voor diagnostiek en een behandelplan, gevolgd door verdere begeleiding in de 1e, dan wel in de 2e lijn.
 

* In de individuele afweging worden de volgende elementen meegenomen:

• Drempelverhogend voor verwijzing:
  • Hogere leeftijd
    Volgens de NHG standaard (uit 2017) dient <65 jaar verwezen te worden, in de RTA wordt 75 jaar aangehouden.
  • Mate van fragiliteit
• Drempelverlagend voor verwijzing:
  • Aanwijzingen coronairlijden, klepvitium of hartfalen
  • Aanwezigheid klachten
  • Paroxysmaal vs persisterend
  • Diagnostische onzekerheid
  • Therapeutische onzekerheid
  • Verhoogd bloedingsrisico waarbij twijfel of antistolling geïndiceerd is.

Uiteraard moet de wens van de patiënt in de afweging zwaar meetellen.

De informatieoverdracht moet voldoen aan de zogenaamde HASP-richtlijn.

De huisarts vermeldt in zijn verwijsbrief:

• Of het gaat om overname en behandeling of om diagnostiek en behandeladvies.
• De expliciete vraagstelling aan de cardioloog.
• Documentatie van het boezemfibrilleren (indien gevangen): ECG/ritmestrook/holter/andere tools als bijv. I-watch.
• Voorgeschiedenis.
• Anamnese.
• Risicofactoren: hypertensie, overgewicht, OSAS, alcohol- en drugsgebruik.
• Lichamelijk onderzoek.
• Actuele medicatie.
• CHA2DS2-VASc-score.
• Labuitslagen <3-6 mnd indien aanwezig (Hb, kreatinine met eGFR, kalium, TSH (FT4), glucose; op indicatie (Ntpro)BNP, lipiden).
• Gestarte antistolling: DOAC dan wel Vitamine K antagonist.

Diagnostiek in de 2e lijn:

• Anamnese en lichamelijk onderzoek
• Medicatieverificatie
• Labonderzoek indien nog niet in 1e lijn gedaan
• ECG
• X-thorax
• Echocardiogram

Optioneel:

• Ergometrie (of andere vorm van ischemiedetectie, bijv. PET-CT of MRI)
• Holter

Behandeling:
Permanent boezemfibrilleren, boezemfibrilleren is geaccepteerd:
Behandeling bestaat uit rate-control al dan niet in combinatie met antistolling op geleide van de CHA2DS2-VASc-score.

Paroxismaal/persisterend boezemfibrilleren:
Een onderhouds-behandeling bestaat uit metoprolol en/of pil in de pocket (sotalol, tambocor) en/of antistolling indien geïndiceerd.

Verwijzingen uitgelegd in tekst:

Permanent boezemfibrilleren, boezemfibrilleren is geaccepteerd:
Bij een stabiele rate-control verwijst de cardioloog de patiënt terug naar de 1e lijn met behandeladvies. Bij cardiale co-morbiditeit zoals bijv. hartfalen, kleplijden en/of ernstig coronairlijden kan de cardioloog ook besluiten om de patiënt te blijven behandelen op speciale poli zoals bijvoorbeeld een HF-poli cq AF-poli.

Paroxismaal/persisterend boezemfibrilleren:
Bij een stabiele kliniek wordt de patiënt terugverwezen naar de 1e lijn.
Bij een onderhoudsklasse I/III anti-aritmische medicatie (zie bijlage 1) blijft de patiënt onder controle van de cardioloog.
Bij een ablatie wordt de patiënt naar een tertiair centrum verwezen. Bij een succesvolle ablatie en ongecompliceerd beloop kan de cardioloog de patiënt terugverwijzen naar de 1e lijn. Anders blijft de patiënt onder behandeling van de cardioloog.

Terugverwijzen naar de 1e lijn vindt plaats bij:

• Patiënten met zeer stabiele c.q. beheersbare klachten waarbij de behandeling gericht is op ritmecontrole.
• In overleg met de patiënt: kwetsbare ouderen (indien polibezoek een te zware belasting is) onder behandeling met amiodaron.
  Al of niet in combinatie met antistolling op geleide van de CHA2DS2-VASc-score.

In de ontslagbrief staat vermeld:

• Verzoek tot overname controle boezemfibrilleren.
• Radiologische bevindingen.
• Echografische bevindingen.
• Medicatie.
• Behandelplan.
• Naam en bereikbaarheid behandelend specialist (NB dd cardioloog is altijd bereikbaar).

Bij kwetsbare ouderen onder behandeling met amiodaron is een goede overdracht noodzakelijk, bij voorkeur vergezeld door een telefonische overdracht naar de huisarts.

Voor uitgebreidere beschrijving, zie de NHG standaard.

Bij behandeling van patiënten met boezemfibrilleren in de 1e lijn wordt uitgegaan van het geadviseerde behandelplan bij terugverwijzing (in ontslagbrief) van de 2e naar de 1e lijn en bestaat uit een jaarlijkse controle in de 1e lijn gericht op:

• Hartfrequentie.
• Gewicht (i.v.m. hartfalen en dosering DOAC).
• Alcoholconsumptie (i.v.m. nadelig effect op BF).
• Gebruik antistolling: adequaat? Indien geen antistolling: is dat nog steeds niet geïndiceerd of inmiddels wel?
• Nierfunctie en evt. schildklierfunctie (Hb, TSH (FT4)), zeker bij amiodarongebruik. Bij gebruik digoxine ook Kalium.
• Moet de dosis van digoxine op basis van leeftijd, nierfunctie, gewicht  en kliniek aangepast worden? Zie bijlage 2 voor het oplaad- en onderhoudsschema.
• Op indicatie: ECG.
• Aanvullende c.q. nieuwe cardiovasculaire comorbiditeit, m.n. hartfalen: aanvullende controles in 2e lijn kunnen dan wenselijk zijn.

Procedure bij verwijzing of consultatie van de eerste naar tweede lijn

• Verwijsbrieven zo veel mogelijk via ZorgDomein.
• Spoed via dienstdoende cardioloog. Voor nummer zie NHZ Connected App of via centrale 023-2240000.
• Voor korte vragen is het mogelijk een consultatie te plegen: Bijvoorbeeld vraag over procedure van verwijzing, op welke termijn verwijzing, via dd cardioloog of op het ritmesein (vpk specialist).
• In principe kan een patiënt binnen 24-48 u poliklinisch of op de EHH gezien worden.

Procedure bij terugverwijzing van de tweede naar eerste lijn

• De cardioloog schrijft de huisarts een ontslagbericht:
  • Na opname uiterlijk op de eerste werkdag na ontslag uit het ziekenhuis een (voorlopige) ontslagbrief.
  • Indien voorlopige ontslagbrief dan binnen 2 dagen na ontslag na opname in ziekenhuis definitieve ontslagbrief.
  • Binnen een week na ontslag polikliniek.

NB Patiënten met onderhoudsklasse I/II antiaritmische medicatie zijn in principe onder behandeling van de cardioloog.

• Flecaïnide/Tambocor
• Propafonon/ Rytmonorm
• Disopyramide/Ritmoforine
• Sotalol
• Amiodaron/Cordarone

Oplaadschema met digoxine (digitaliseren):

• 0,5 - 0,25 - 0,25 mg à 6 uur, de 1e dag
• 0,25 – 0,25 – 0,25 mg à 6 uur, bij:
  • meer kans op toxiciteit,
  • bij patiënten ouder dan 70 jaar,
  • bij een verminderde nierfunctie (creatineklaring <50ml/min) of
  • bij een laag lichaamsgewicht (<55 kg).

Onderhoudsdosering digoxine Oraal (en i.v.):

In het algemeen:

• 0,25 mg per dag; soms een lagere dosis (0,125-0,0625 mg).

Volgens de NHG standaard Atriumfibrilleren:

• 0,25 mg 1x per dag oraal - bij volwassenen met atriumfibrilleren
• 0,125 mg 1x per dag - bij:
  • meer kans op toxiciteit,
  • bij patiënten ouder dan 70 jaar,
  • bij een verminderde nierfunctie (creatineklaring <50ml/min) of
  • bij een laag lichaamsgewicht (<55 kg)
• 0,0625 mg per dag, bij:
  • patiënten >85 jaar
  • of bij een combinatie van eerder genoemde factoren

Dosering titreren op geleide van ventrikelfrequentie; volgens de ESC-richtlijn.

Bron: farmaceutisch kompas, digoxine

RTA als PDF